Bệnh án y học cổ truyền thoát vị đĩa đệm và những thông tin nhất định phải biết

Bệnh án thoát vị đĩa đệm giúp người bệnh có thể nắm bắt được rõ hơn về quá trình điều trị bệnh, nguyên nhân gây bệnh, triệu chứng, phác đồ điều trị bệnh… đều được ghi chép lại một cách rõ ràng và được lưu lại trong bệnh viện tới 10 năm, điều này có lợi cho việc chữa trị về sau của người bệnh.

Bệnh án thoát vị đĩa đệm

Đây là văn bản của thầy thuốc tạo lập ngay khi người bệnh tiến hành khám chữa căn bệnh thoát vị đĩa đệm. Bệnh án thoát vị đĩa đệm ghi lại những kết quả phần hỏi và phần khám bệnh như : Phần điền thông tin người bệnh, lý do vào viện là gì, tiểu sử bệnh, khám thực thể lâm sàng…

Mẫu bệnh án y học cổ truyền tham khảo
Mẫu bệnh án y học cổ truyền tham khảo

Sau khi khai báo xong phần khai báo thì ở mẫu bệnh án thoát vị đĩa đệm sẽ có phần tổng kết quá trình chẩn đoán bệnh, phương pháp điều trị bệnh cũng như thời gian mà người bệnh có thể xuất viện
Bệnh án thoát vị đĩa đệm có quan trọng không?
Đây là văn bản ghi chép lại tất cả quá trình điều trị của người bệnh và được lưu giữa tại bệnh viện, chính vì thế mà chúng vô cùng quan trọng trong nhiều trường hợp như:
Điều trị bệnh: Điều quan trọng đầu tiên phải kể đến đối với bệnh án thoát vị đĩa đệm đó là có thể theo dõi sát sao được quá trình điều trị của bệnh nhân, những phương pháp nào người bệnh đã từng áp dụng đem lại hiệu quả hoặc không đều được ghi lại đầy đủ, từ đó có thể giúp các bác sĩ lựa chọn được phương pháp điều trị khác phù hợp hơn.
Phục vụ cho quá trình nghiên cứu: Đây là nguồn tài liệu vô cùng dồi dào cho các nhà nghiên cứu về căn bệnh thoát vị đĩa đệm. Từ những ghi chép cũng như số liệu thống kê từ bệnh án thoát vị đĩa đệm các bác sĩ có thể biết được phương pháp điều trị này có đem lại kết quả tốt hay không, đặc điểm bệnh lý này nên áp dụng phương pháp điều trị nào là hiệu quả…
Là cơ sở pháp lý nếu xảy ra vấn đề xấu: Đây được xem là một cuốn nhật ký về quá trình chữa bệnh và ghi chép đầy đủ những phương pháp bác sĩ áp dụng điều trị. Nếu có những trường hợp đáng tiếc xảy như tử vong… thì những tài liệu này có thể kết luận pháp y trong trường hợp này.

Tìm hiểu: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nên ăn gì khỏi vĩnh viễn

Bệnh án thoát vị đĩa đệm mẫu để tham khảo

I. HÀNH CHÍNH
– Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Xuân Phúc
– Giới: Nam, Tuổi: 32, Nghề nghiệp: Nhân viên Ngân hàng
– Địa chỉ: Hoàn Kiếm, Hà Nội
– Vào viện: ngày 04/04/2018
– Lý do vào viện: Đau nhức vùng thắt lưng và vùng cổ
II.BỆNH SỬ, TIỀN SỬ
1. Bệnh sử
*Quá trình bệnh lý:
Do tính chất công việc nên người bệnh thường xuyên phải ngồi làm việc trong một khoảng thời gian dài, gần đây người bệnh xuất hiện những cơn đau dữ dội ở phần thắt lưng và phần cổ, nghỉ ngơi 1 vài ngày thì các cơn đau giảm dần. Tuy nhiên, mỗi lần cử động mạnh thì cơn đau lại xuất hiện, ảnh hưởng rất nhiều đến cuộc sống sinh hoạt hàng ngày. Chính vì thế người bệnh quyết định thăm khám tại bệnh viện Bạch Mai
*Tình trạng nhập viện viện:
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, nói chuyện bình thường
Vùng cột sống thắt lưng và vùng cổ có biểu hiện bị đau nhức và co cứng
Không có hiện tượng tê bì chân tay hay biểu hiện biến chứng sang đau thần kinh tọa
* Diễn biến bệnh phòng:
Ăn uống ngon miệng, đêm dễ ngủ
Đại tiểu tiện bình thường, koong có vấn đề gì
Đau vùng cột sống thắt lưng (giảm được 5/10 phần so với lúc nhập viện)
* Tình trạng hiện tại:
Bệnh nhân giảm đau vùng cột sống thắt lưng
Phần cổ có thể hoạt động lại gần như là bình thường

2.Tiền sử:
Số P-Y : 17 gói-năm
Ngồi làm việc một chỗ lâu, ít đứng dậy vận động
Thỉnh thoảng có đau chằng vùng thắt lưng
Có tiểu sử mắc các bệnh liên quan đến đường hô hấp
Không có chấn thương vào vùng cột sống thắt lưng
-Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan
III. KHÁM VÀ CH ̉N ĐOÁN
Theo y học hiện đại
1.1. Khám và tóm tắt bệnh án
1.1.1. Khám
a) khám tổng quát:
– Tổng trạng trung bình (BMI= 20 7 kg/m2, cao : 1,60 ; nặng 60 kg)
– Dáng đi cân đối
– Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
– Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng
– Không phù, không xuất huyết dưới da
– Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
– Mạch: 76 lần/phút
– Nhiệt: 370C
– Tần số thở: 19 lần/phút
– Huyết áp 125/70 mmHg
b)Tim mạch:
– Nhịp tim đều, tần số 76 lần/phút
– T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
c) Hô hấp:
– Lồng ngực bình thường
– Không ho, không khó thở, nhịp thở 19 lần/phút
– Theo bệnh nhân có tiểu sử mắc các bệnh liên quan đến đường hô hấp
d) Tiêu hóa:
– Bụng mềm, không chướng, không có u cục
– Không điểm đau khu trú, không có những biểu hiện các bệnh liên quan đến đại tràng
– Gan lách không sờ thấy, hoàn toàn bình thường
e) Thận-tiết niệu:
– Hố thắt lưng 2 bên không sưng, không đỏ
– ́n các điểm niệu quản trên và giữa không đau
– Hai thận không sờ thấy
f) Cơ xương khớp:
– Sưc cơ tay, chân 2 bên đều nhau và bằng 5/5
– Không có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường,
– Không có tư thế chống đau.
– Không có teo cơ vùng mông, chân 2 bên
– Ấn đau vùng cột sống thắt lưng từ L2-L4
– Chỉ số Schober = 13/10 cm
1.1.2.Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân năm nay 32 tuổi vào viện trong tình trạng cảm thấy vùng thắt lưng và đốt sống cổ có hiện tượng đau nhức, sau khi tiến hành khám lâm sàng thì có những triệu chứng sau:
– Hội chứng đau thoát vị đĩa đệm
+ Đau thắt lưng và vùng cổ
+ Các cơn đau có biểu hiện âm ỉ, khi kiểm tra bằng một số động tác tì người bệnh xuất hiện những cơn đau dữ dội kèm theo đó là cảm giác tê buốt ở phần chân và phần cánh tay.
+ Tê bì vùng mông và mặt ngoài đùi và chân trái khi có những hoạt động xoắn cột sống
+ Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L2-L4
1.2. Chẩn đoán sơ bộ: HC đau thoát vị đĩa đệm / thoái hóa cột sống thắt lưng, cổ
1.3. Biện luận chẩn đoán:
-Có thể chẩn đoán đây là căn bệnh thoát vị đĩa đệm vì khi người bệnh làm việc thì sẽ gây ra áp lực lên các đĩa đệm khiến người bệnh bị đau nhức, các cơn đau giảm nếu được nghỉ ngơi. Ngoài ra, nếu bệnh nhân hoạt động quá mạnh có thể khiến các đĩa đệm bị thoát vị chèn vào các rễ thần kinh gây nên hiện tượng tê nhức chân tay. Ấn đau vùng cột sống thắt lưng từ L2-L4, thống điểm Valex (+) và dấu chuông bấm (+) ở L2-L4 ,Bonnet 2 bên (+). Bệnh nhân 52 tuổi, sau khi vừa khuân vác vật nặng và thay đổi tư thế đột ngột, đây là một vận động quá mức của cột sống nên nghĩ nhiều đến biểu hiện đau thần kinh tọa là do thoát vị đĩa đệm ở vùng thắt lưng.( cần chụp thêm MRI để xác định rõ hơn). Bên cạnh đó tiền sử thường xuyên khuân vác vật nặng, thỉnh thoảng có đau chằng vùng thắt lưng nay với biểu hiện như trên kèm x-quang cho thấy hình ảnh thoái hóa cột sống: gai các đốt sống lưng, xẹp L1 cho ta nghĩ nhiều tới nguyên nhân nền thoái hóa cột sống thắt lưng trước đó.
* Đề nghị cận lâm sàng: X-quang cột sống thắt lưng, MRI cột sống thắt lưng
* Kết quả cận lâm sàng: Thoát vị đĩa đệm
* Chẩn đoán cuối cùng: HC đau do thoát vị đĩa đệm / thoái hóa cột sống thắt lưng, cổ
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
– Y học hiện đại : Giảm đau, bổ sung vitamin B
2. Điều trị cụ thể :
– Thuốc tân dược:
Giảm đau kháng viêm: Mobic 15mg x 01 ống tiêm bắp 8h sáng, Paracetamol 0.5g (01viên x 03 lần/ ngày)
Giảm đau thần kinh: Neurontin 300mg x02 viên chia 2 (sáng/ tối), Vitamin 3B x04 viên chia 2 (sáng/ tối).
Giãn cơ: Acilesol 20mg x 01 viên uống trước khi đi ngủ.
V. DỰ PHÒNG
– Để phòng bệnh thoát vị đĩa đệm, cần tập thể dục vừa sức thường xuyên để nâng cao thể lực, áp dụng các bài tập tăng cường sự dẻo dai, khỏe mạnh của các khối cơ lưng cạnh cột sống, cơ bụng và tăng sự mềm mại của cột sống và bơi lội.
– Tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất.
– Điều trị kịp thời các bệnh thoái hóa cột sống.
– Không nên nằm đệm quá dày và mềm, giường lò xo.
– Trong lao động chân tay, cần chú ý tránh khiêng vác vật nặng, nhất là bê vật nặng ở tư thế cúi lom khom
– Các động tác sinh hoạt, lao động hằng ngày phải thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng. Bảo đảm tư thế đúng khi đứng, ngồi, mang vác… hay nhấc vật nặng. Cần đứng trên tư thế thẳng, không rũ vai, gù lưng. Để tránh khom lưng, khi đọc và viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế không quá cao hoặc bàn viết không quá thấp. Nếu phải ngồi lâu, nên thường xuyên đứng lên và làm các động tác thể dục giữa giờ.

Bệnh án y học cổ truyền thoát vị đĩa đệm và những thông tin nhất định phải biết

Đặt câu hỏi NGAY để được tư vấn MIỄN PHÍ